拟起协议来就毫无头绪？下面是小编精心整理的仲裁调解协议书范文，希望能够帮助到大家。

申请人：_________，男，汉族，_________年6月7日出生，住_________省_________县_________镇_________村_________号，系死者_________之子。

被申请人：_________公司。

法定代表人：_________，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议： 一、申请人亲属_________与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为_________于20xx年7月3日在_________省_________市_________路_________镇_________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。

此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_________其他亲属同意该协议书，否则由_________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________被申请人：_________ _________年_________月_________日_________年_________月_________日【仲裁调解协议书】08-2211-2111-1207-0210-0810-0109-3010-0905-2009-30